Plastische chirurgie en Siamese tweelingen

Geschreven door Dayan mr. Drs. R. Evers

De baby Yiyi uit Sjanghai, geboren in het voorjaar van 2006, stelt ons voor een moreel dilemma. Alle drie armen functioneren volledig. Mag men de derde arm amputeren? Ik denk van wel omdat het als een `refoe’a’ – genezing gezien kan worden. De befaamde Jeruzalemse autoriteit rabbi Mosje Sternbuch kan zich hier in vinden. Ook zal het kind van deze `cosmetische’ operatie in psychologische en sociologische zin veel baat hebben. Hoewel drie armen in secretariële kring ideaal zouden zijn, zal het kind van jongs af aan uitgelachen en gepest worden. Mag men een heel lidmaat opofferen om de rest van dit nieuwe mensje een beter leven te bezorgen? Overtreden we hierbij geen morele norm? Mag men zichzelf verwonden? Laten we het eens vergelijken met een oudere vraag.
Lichamelijke onvolkomenheden spelen vaak een uiterst belangrijke rol. Uit onderzoek is gebleken dat de cosmetisch-chirurgische patiënt meestal lichamelijke onopvallendheid wenst. De patiënt heeft de indruk, dat hij opvalt vanwege een lelijke neus of flaporen. Het gaat de plastische chirurg vaak niet om de uitwendige schone vorm maar juist om de gezondheid van zijn patiënten. De cosmetische chirurg ontleent zijn operatie-indicatie aan het oordeel dat de patiënt velt over een gedeelte van zijn lichaam. Daarmee heeft de lichaamspsychologie zijn intrede gedaan.

Zelfconcept
Ieder mens heeft een zelfconcept, een subjectieve zelfervaring: gevoelens, meningen en ervaringen, die men over en met zichzelf heeft. Dit is geen statisch beeld; het kan gestaag veranderen als gevolg van eigen gedrag en denken of reacties van anderen. Iedereen heeft ook een lichaamsidee, beoordelingen van het eigen lichaam. Het lichaamsidee is een onderdeel van het zelfconcept. Het zelfconcept bevat een aantal oordelen over de eigen persoon, dus ook over het eigen lichaam. Het lichaamsidee is meestal een cluster van subjectieve en waarderende oordelen zoals lelijk, mooi, aantrekkelijk, krachtig, ongezond.
In iedere cultuur en in iedere tijd kan men spreken van een geprefereerd uiterlijk. Ook bestaan er verschillen tussen de geslachten: vrouwen zijn zich over het algemeen veel bewuster van de betekenis die zij hechten aan diverse lichaamsdelen. Bij vrouwen speelt het lichaamsidee in het zelfconcept een centrale rol. Mannen kost het doorgaans grote moeite de betekenis van het lichaam voor zichzelf te bespreken. Vaak speelt het lichaam voor mannen slechts een perifere rol. Dit wetenschappelijk aangetoonde verschil tussen mannen en vrouwen is reeds bekend uit Talmoed, Midrasj en responsa.
Waarom wil de een wel, en de ander niet, dat zijn uiterlijk wordt veranderd? Bij de patiënt, die zich bij een cosmetisch chirurg aanmeldt, overheerst meestal het ongelukkige besef dat zijn eigen lichaam afwijkt van wat hij graag zou willen zijn, of van wat de omgeving van zijn uiterlijk verwacht. Ze voelen zich ongelukkig in hun lichaam, hun uiterlijk dwarsboomt hen.

Cosmetische versus plastische chirurgie
Hoe staat het Jodendom tegenover het verfraaien van het uiterlijk door middel van chirurgische ingrepen? Ter gedachtebepaling moeten we onderscheid maken tussen plastische en cosmetische chirurgie. Bij plastische chirurgie worden weefseldefecten hersteld zowel ten behoeve van de vorm als ten behoeve van de functie. Cosmetische chirurgie is het veranderen van anatomische toestanden die wel binnen de normale variatiemogelijkheden vallen, maar door de persoon als onaangenaam worden ervaren. Onder omstandigheden wordt cosmetische chirurgie door de halacha toegestaan. Hierbij spelen de volgende problemen:

het is verboden het lichaam nodeloos te schaden. Is de chirurgische ingreep van dusdanig belang dat dit het aantasten van de lichamelijke integriteit rechtvaardigt?

iedere operatie brengt een bepaald risico voor het leven mee. Zeker bij een volledige narcose. Mag je jezelf bloot stellen aan een dergelijk gevaar voor cosmetische doeleinden?

Psychische nood
Rabbi M. Klein maakt onderscheid tussen cosmetische chirurgie om het lichaam te verfraaien of het ouderdomsproces tegen te gaan en plastische chirurgie om gebreken, aangeboren of verkregen, te verhelpen. In de Talmoed worden wel honderdveertig lichamelijke gebreken opgesomd, die het een priester (koheen) verhinderen deel te nemen aan de Tempeldienst. Rabbi M. Klein concludeert dat cosmetische chirurgie moet worden toegestaan om min of meer ernstige psychische nood te verlichten.
Rabbi J. Breish meent dat aantasting van het lichaam, onvermijdelijk bij iedere chirurgische ingreep, niet alleen geoorloofd is op medische indicatie maar ook om pijn te verlichten. In de Joodse Codex (Sjoelchan Aroech) staat, dat een zoon zijn vader niet mag verwonden, zelfs niet om medische redenen. Hij mag dus geen splinter verwijderen, geen aderlating verrichten of ledematen amputeren. Maar Rabbi Mosje Isserles (1520-1577) voegt hieraan toe dat, als de vader pijn lijdt en er geen arts in de buurt is, de zoon mag aderlaten of amputeren om de pijn op te heffen. Het reduceren van pijn zou dan vallen onder het gebod om te genezen, zodat er geen verbod van verwonden bestaat.

Psychische nood
Tosafot (1250) breidt het begrip pijn uit naar psychische nood. Indien een bepaalde geestestoestand iemand ervan weerhoudt zich onder de mensen te begeven, dan wordt dit als pijn gedefinieerd en wordt het verbod van ‘verwonding’ opgeheven. Daarom concluderen zowel rabbi Breish als rabbi Klein, dat het vermijden van normale sociale kontakten als gevolg van een lichamelijk gebrek voldoende is om cosmetische chirurgie te rechtvaardigen. Volgens de opperrabbijn van Engeland, Immanuel Jakobovits, zou cosmetische chirurgie geoorloofd moeten zijn indien men vanwege zijn uiterlijk problemen heeft met het vinden van werk of een huwelijkspartner, omdat deze kwelling niet minder pijnlijk is dan ernstige sociale remming als gevolg van lichamelijke afwijkingen. Duidelijk moge zijn, dat cosmetische chirurgie als luxe modeverschijnsel door het Jodendom niet wordt gewaardeerd.

Overlijdensrisico
Hoewel het overlijdensrisico gedurende een operatie als gevolg van narcose tegenwoordig steeds geringer wordt, was dit vroeger een belangrijk punt van overweging. Is het toegestaan het eigen leven in gevaar te brengen om psychische pijn te verlichten? Volgens rabbi Breish is zelfs amputatie toegestaan om pijn te reduceren. De conclusie van de meeste geleerden luidt, dat men risico’s mag nemen die in de maatschappij in het algemeen als redelijk worden geaccepteerd. Het risico bij een cosmetisch-chirurgische ingreep tegenwoordig valt hier mijns inziens ook onder.
Interessant hierbij is de visie van Nachmanides op iedere medische ingreep: “genezen is niets dan gevaar; wat de een geneest, doodt de ander”, waarbij deze middeleeuwse rabbijn en arts wil aangeven dat iedere genezing altijd risico’s met zich meebrengt. Iedere therapie brengt een zeker gevaar met zich mee, maar volgens de halacha hoeft men zich niet al te veel zorgen te maken over dit risico indien dit ingebed ligt in het kader van een therapeutische behandeling. Cosmetische chirurgie wordt toegestaan als dit ernstig psychisch lijden opheft. Dus ook in het geval van Yiyi.

Siamese tweeling
Veel ernstiger en gecompliceerder is de vraag naar chirurgie bij een Siamese tweeling. Eind september 2000 moest het Britse hof van beroep beslissen over het leven van een vergroeide tweeling. Niets doen zou twee doden betekenen, iets doen één dode, aldus het Britse hof. Er werd besloten de operatie om de Siamese tweeling Jodie en Mary te scheiden uit te voeren, waarbij de laatste het leven liet. Eén van de Britse rechters verwoordde zijn emoties als volgt: “Op het moment, dat het mes in het aanéén gegroeide lichaam gaat, is dit een directe aanval op Mary”. De ethische vraag hierbij luidt: mogen we het leven van de ene helft van de tweeling opofferen voor dat van de ander? Het Britse hof vond van wel omdat het alternatief erger is. In de Benelux en Engeland was er veel kritiek op deze uitspraak. Omdat de ouders de operatie niet wilden, vroegen vele ethici zich af of de ouders niet meer inspraak hadden moeten hebben in de operatiebeslissing. Van christelijke zijde werd betoogd, dat er nu een precedent was geschapen waardoor het toegestaan zou zijn een onschuldig persoon te doden.
Bij de geboorte bleken de onderlichamen van Mary en Jodie vergroeid. Ze deelden dezelfde ruggengraat, maar hadden eigen armen en benen. Mary was voor haar zuurstof- en bloedtoevoer totaal afhankelijk van haar zusje Jodie. Twijfel alom onder de ethici. Zal Jodie het wel halen? Zal ze later geen schuldgevoel overhouden aan deze operatie, waarbij zij ten koste van haar zusje overleefde?

Salomons oordeel
Inderdaad, een vreselijk moeilijke en dramatische beslissing over het leven van deze tweeling. Toch vind ik veel reacties op de uitspraak van het Britse Hof ondoordacht en hypocriet. Is het inderdaad zoveel beter om de ouders zelf te laten beslissen wie van hun kinderen mag blijven leven en wie niet? Ik ben blij dat een overheidsinstantie de verantwoordelijkheid op zich heeft genomen, want de ouders kunnen, en mogen, hier – in ieder geval niet alleen – over beslissen. Het zou een “Salomons Oordeel” vergen van ouders die hier totaal niet tegen zijn opgewassen. Al was het alleen maar omdat ze zo persoonlijk betrokken zijn bij beide kinderen. Het is juist goed om ook een objectieve instantie hier in ieder geval in te betrekken en minimaal te laten adviseren. Ik vind het daarom nog helemaal niet zo gek dat de Britse overheid dit naar zich toegetrokken heeft. Dat diepgelovige ouders zich beroepen op G’ds wil om niet te opereren, is hun goed recht. Maar om daarom beide dochters te laten sterven, gaat mij één stap te ver. G’ds wil is geboekstaafd in de Bijbel; daar staat in Exodus (21:19) dat men zoveel mogelijk moet proberen te genezen. In het onderhavige geval betekent dit: redden wat er te redden valt. Dus, wanneer niets doen twee doden betekent, is iets doen – waarbij één dode te betreuren valt – vanuit Bijbels perspectief beter. Hoe klinisch koel, hard en wreed dit oordeel ook moge klinken.

Riskant
Dat Jodie het misschien toch ook niet overleeft, is in deze beslissing irrelevant. Elke medische handeling is gebaseerd op kansberekening; de uitkomsten zijn nooit zeker. De gewetenswroeging waarmee de overlevende éénling blijft zitten, hangt af van de vraag of de ouders zich verplicht voelen haar te vertellen dat zij vroeger een van een tweeling was. Naar mijn smaak hoeft dit niet en als er grote psychologische schade te vrezen is, vind ik dat dit – indien mogelijk – verboden moet worden. Het Jodendom verbiedt mensen op te zadelen met onnodige pijnlijke gevoelens. De reacties vind ik hypocriet omdat hier ongeveer vijfentwintigduizend abortussen per jaar plaatsvinden en verdekt euthanasie wordt gepleegd. Het leven is redelijk goedkoop geworden. Maar laten wij ons tot de hoofdzaak beperken.

Talmoed en Responsa
De eerste bekende Siamese Tweeling waren Eng en Sjeng, in 1811 geboren. In 1855 trouwden zij met twee Britse zusters van 26 en 28 jaar oud. Sjeng kreeg zes gezonde kinderen en Eng vijf. Uit de oudheid zijn vele gevallen van Siamese tweelingen bekend en ook in de Talmoed komen verschillende gevallen aan de orde. Koning Salomon werd eens geconfronteerd met een man met twee hoofden. Hij probeerde vast te stellen of dit één of twee persoonlijkheden waren. Hij goot warm water uit over het ene hoofd en het andere hoofd schreeuwde het ook uit van de pijn. Hij concludeerde hieruit dat “beide hoofden één enkele bron kenden en de Siamese tweeling moest beschouwd worden als één persoonlijkheid”. Dit was wellicht het geval bij Koning Salomon maar de meeste Siamese tweelingen, die bekend zijn uit de literatuur of uit de praktijk vormen duidelijk twee gescheiden persoonlijkheden. Rabbi Jacob Reischer publiceerde hierover in 1709 een verhandeling. Hij stelde allereerst “dat er niets nieuws onder de zon was” en brengt twee Talmoedische referenties waarin Adam en Eva als een Siamese tweeling werden geschapen. Naderhand werden zij gescheiden.

Responsa door de eeuwen heen
Rabbi Reischer ziet hierin een indicatie dat Siamese tweelingen aparte persoonlijkheden zijn omdat de Bijbel het als volgt verwoordt: “mannelijk en vrouwelijk heeft G’d hen geschapen…en Hij noemde hun naam Adam”(Genesis 5:2). Voor de Joodse wet heeft dit vele gevolgen. Aan de ene kant kan de Siamese Tweeling ieder een apart erfdeel opeisen, maar aan de andere kant zullen zij nooit kunnen trouwen omdat de eisen van de ingetogenheid zich verzetten tegen samenleving in aanwezigheid van een derde persoon.
Een andere autoriteit uit de zeventiende eeuw, rabbi Jacob Hagiz, beschrijft een geval waarin het lichaam van de ene tweeling duidelijk korter was dan het lichaam van de andere. Zijn voeten reikten niet eens tot de grond. De bloedsomloop hadden ze wel gemeen, stelde rabbi Hagiz. Toch beschouwde hij ze als aparte individuen hoewel hij de kleinere tweeling, die ook geen pijn kon voelen en “parasiteerde” op het leven van de grotere, beschouwde als minder levend dan de grotere.

Het geval uit Philadelphia
In 1977 werd in Philadelphia een tweeling geboren die aan de borst verbonden was en waarin één normaal hart met vier kamers verbonden was aan een zwak hart met twee kamers. De ouders verzochten om toestemming van rabbi Mosje Feinstein om de tweeling te scheiden, terwijl de operatiezusters bij een theoloog te rade gingen. Dr. Coop, de chirurg, dekte zich juridisch in tegen potentiële aanklachten van doodslag door toestemming te vragen bij de kinderrechter voor deze moeilijke operatie.
Rabbi Mosje Feinstein citeert een Talmoedische bron waaruit men een beslissing zou kunnen afleiden. Laten wij nog even het actuele geval voor de geest halen: Mary is voor haar zuurstof- en bloedtoevoer geheel afhankelijk van haar zusje Jodie. Jodie zal de operatie waarschijnlijk overleven maar Mary niet. In de Talmoedische discussie wordt in dit soort gevallen nog al eens “de wet van de achtervolger” ingeroepen. Deze houdt in dat, wanneer de één de ander levensgevaarlijk bedreigt en er geen andere mogelijkheden zijn om het slachtoffer te redden, de agressor mag worden gedood. Wanneer, zoals in het onderhavige geval, gesteld kan worden dat de zwakste van de tweeling de sterkste levensgevaarlijk bedreigt, kan deze zwakste worden aangemerkt als een “achtervolger”. Rabbi Mosje Feinstein besliste dat de operatie uitgevoerd mocht worden.

©Dayan mr. drs. R. Evers