Autonomie van de patient tegenwoordig

Geschreven door Dayan mr. drs. R. Evers

Symposium ‘De kracht van zelfhulp en zelfzorg’ in het Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch dd 19 september 2011.

Inleiding
Gezondheid, ziekte en zorg raken het leven van mensen en daarmee de ethische kijk op de eigen verantwoordelijkheid van mensen en de grenzen van
individuele keuzes. De ethische discussies gaan aan de ene kant over de rechten en autonomie van het individu en het verzet tegen vormen van inperking. De ethische discussies gaan ook over rechtvaardigheid, solidariteit, gelijkwaardigheid en de betekenis van zorgrelaties in onze samenleving.

Zelfwerkzaamheid en zelfredzaamheid van patiënten zijn een belangrijk onderdeel in de genezing of het leren leven met een ziekte. Sommige patiënten zoeken steun bij elkaar via lotgenotencontact; dit is wederkerige hulp. De klassieke relatie tussen hulpverlener en patiënt is daardoor veranderd. De hulpverlener is niet meer de persoon die het alleen voor het zeggen heeft. Hulpverlener en patiënt werken samen; professionele deskundigheid en ervaringsdeskundigheid vinden elkaar.

Goede zorg is niet alleen een kwestie van high tech ontwikkelingen, maar ook
van nadenken over de ontwikkeling van waardeoriëntaties in onze samenleving, over hoe we met elkaar omgaan rond ziektes én over de veranderingen in de relatie tussen hulpverleners en patiënten.

Rabbijn Raphael Evers sprak de volgende tekst uit:

Autonomie van de patient

Autonomie is – met name in de medische sfeer – op dit moment een ‘hot item’. Wie beslist over ons medisch welzijn? Ongeveer twintig jaar geleden speelde de vraag of weigerachtige ouders gedwongen moesten worden tot poliovaccinatie voor hun kinderen. Bezwaren van principiële aard waren voornamelijk afkomstig uit strengreligieuze kring.

Het past mij niet inbreuk te maken in de privé geloofssfeer van mensen die er een andere bijbelse interpretatie op na houden. Niettemin mag ik niet zwijgen nu de Joodse traditie van meer dan 3300 jaar zich duidelijk uitspreekt vóór een vaccinatieplicht – die wordt afgeleid van de verplichting om te genezen – zeker in het geval van een polio-epidemie die mensen levenslang slachtoffer zou kunnen maken.

Het levensimperatief
In Deuteronomium 30:19 komt een opmerkelijke passage voor: “Ik neem heden hemel en aarde tegen u tot getuige, het leven en de dood leg Ik u voor, de zegen en de vloek; kies het leven.” Hoewel ons de vrije keuze wordt gelaten, draagt de Tora ons in niet mis te verstane woorden op om het leven te kiezen. Deze passage, in onderling verband bezien met andere verzen, impliceert dat het geboden is ook gedeeltelijke aantasting van het lichaam te voorkomen. In de passage over de voorschriften inzake het leven van een naaste (Exodus 21:18 e.v.) komt het veroorzaken van lichamelijk letsel ter sprake; daar wordt duidelijk geregeld dat de agressor ‘voor genezing moet zorgen’. Zou men hier tegenin willen brengen, dat het met een door G’d gezonden ziekte anders staat, dan leg ik u Leviticus 18:5 voor: “Gij zult mijn inzettingen en verordeningen in acht nemen; de mens die ze doet zal daardoor leven,” waaruit de Talmoed, de schriftelijke bron voor de Joodse traditie, afleidt, dat “men – door het naleven van de Tora – niet mag sterven”. Maimonides (1135-1204), zelf arts, voegt hier aan toe, dat de Torabepalingen nooit bedoeld waren om `vernietiging te brengen op de wereld’. Integendeel, “de Torawetten zijn een uitdrukking van barmhartigheid, liefde en vrede”. Een andere interpretatie noemt Maimonides ketterij en wreedheid. Het “gij zult uw naaste niet naar het leven staan” (ibid. 19:16) werd door het Nederlands Bijbelgenootschap verkeerd vertaald. Traditioneel betekent het: “Gij zult niet werkeloos toezien hoe een ander – dus ook de eigen kinderen – zijn ondergang tegemoet gaat”, een uitvloeisel van “Hebt uw naaste lief gelijk uzelf” (ibid. 19:18). Toegepast op het heden betekent dit: preventief ingrijpen in de medische sfeer.

De mens moet alles in het werk stellen om eigen en andermans leven te behoeden. Zelfs de voorschriften van sjabbat en Jom Kippoer, de heiligste dag op de Joodse kalender, wijken voor dat ene doel. Daarom heeft iedereen de religieuze plicht een arts op te zoeken wanneer daartoe op die dagen de noodzaak voor is. De Tora stelt duidelijk: “Past terdege op uw zielen” (Deuteronomium 4: 15). Zich daaraan onttrekken wordt in het Jodendom subtiel gelijkgesteld met zelfmoord, hetgeen ten strengste wordt verboden (vgl. Genesis 9: 5).

Verheven spiritueel niveau
Weigering van behandeling vindt weinig genade in de ogen van vrijwel alle rabbijnen. Enige rechtvaardiging is te vinden bij de 13de eeuwse exegeet, arts, filosoof en mysticus Nachmanides. In zijn commentaar op de Tora (Leviticus 26: 11) schrijft hij dat men bij goed gedrag op G’d kan rekenen en geen beroep hoeft te doen op artsen. Aan deze passage refereert de bekende hedendaagse halachische autoriteit Rav Wosner, die onder omstandigheden afwijzing van medische hulp uit geloof goedkeurt, echter onder de strikte voorwaarde dat er geen levensgevaar dreigt. Elders beveelt Nachmanides (Torat Ha’adam, Sja’ar Hasakana) de interventie van artsen echter aan. Hieruit concluderen commentatoren dat afwijzing van artsen alleen voorbehouden is aam zeer religieuze mensen, die op een hoog verheven spiritueel niveau leven.

Verkapte zelfmoord
Wie om religieuze redenen behandeling weigert wordt een `dwaze vrome’ genoemd. Maimonides schrijft hierover: “Een dwaze vrome die de hulp van de
arts verwerpt en enkel vertrouwt op G’d gelijkt op de hongerige, die brood weigert en hoopt dat G’d hem zal genezen van de ziekte `honger’ ”. Rabbi Azulai (17e eeuw) meent hetzelfde: “Men mag zich tegenwoordig niet verlaten op een wonder. Een zieke moet een arts roepen om zich te laten behandelen. Niemand kan beweren, dat hij beter is **dan de vele** vrome mensen, die al vele eeuwen lang door artsen werden behandeld” (Birkee Joseef, Joree De’a 336). Onder omstandigheden moet men een weigerachtige patiënt zelfs met dwang behandelen, antwoordt de Jeruzalemse Rabbi Eliëzer Waldenberg
(Responsa Tsiets Eliezer 17: 2), op een vraag van de familie van een recalcitrante patiënt, die geen operatie aan zijn enig overgebleven oog wilde.

Deze houding wordt al in de Talmoed vermeld in het geval van een patiënt die
– ondanks dringend medisch advies – op Jom Kippoer niet wilde eten. Onze Talmoedgeleerden eisten dat het advies van de arts moest worden opgevolgd
(B. T. Joma 83a). Radbaz (Responsa 4: 1: 139) vermaant een dergelijke patiënt: “Dit is geen vroomheid maar zelfmoord” (vgl. verder Sjoelchan Aroech Orach Chaïm 326: 10, Mageen Awraham 6).

Ouderlijke macht
In de discussie rond de ouderlijke macht spraken velen zich destijds terecht uit voor dwang wanneer ouders over de hoofden van kinderen heen in hun nadeel beslissen. Volgens de Tora bestaat er geen ouderlijke macht wanneer de (lichamelijke) integriteit van de kinderen wordt bedreigd. Het gebod “Eert uw vader en uw moeder” draagt de kinderen een zorgplicht voor hun ouders op, maar is in de Joodse traditie nooit opgevat als een recht van de ouders om in te grijpen in de privé-sfeer van hun kinderen. Ouders kunnen bijvoorbeeld niet bepalen met wie hun kinderen trouwen en moeten de belangen van hun kinderen altijd voorop stellen. In het Talmoedische echtscheidingsrecht wordt bij toewijzing van de kinderen alleen gelet op hun welbevinden en reeds tweeduizend jaar geleden werden de kinderen bij echtscheiding gehoord over de vraag bij welke ouder zij zich het meest prettig voelden.

De Talmoed ontkent dat de mens het recht zou hebben de eigen lichamelijke integriteit aan te tasten; een Noachidisch verbod gebaseerd op Genesis 9:5: “En waarlijk, Ik zal uw eigen bloed eisen.” Dan is het toch zeker ongeoorloofd de gezondheid van de kinderen in de waagschaal te stellen.

Leeftijdsgrenzen
In de ouder-kind relatie geldt halachisch dat ouders moeten letten op de gezondheid van hun kinderen. Zo meent Rabbi Eliëzer Waldenberg (Responsa Tsiets Eliëzer 15: 40), dat ouders er op moeten toezien, dat hun kinderen meedoen aan een oogonderzoek op school. Ook voor artsen is hier een belangrijke taak weggelegd om onwillige ouders en kinderen er toe te brengen zich te laten behandelen. Rav Waldenberg gaat verder in op leeftijdsgrenzen:
ouders kunnen hun zoon tot de leeftijd van dertien jaar, en een dochter tot twaalfjarige leeftijd tot behandeling verplichten. Daarna zijn kinderen voor de Joodse wet meerderjarig en kunnen zij behandeling weigeren. Tot het 24ste levensjaar bestaat een `overredingsplicht’ om kinderen er toe te brengen
adequate medische zorg te aanvaarden (Responsa Tsiets Eliëzer 20: 47: 1).
Zwakzinnigen worden geacht in levensgevaar te verkeren, zodat behandeling – indien noodzakelijk – verplicht is. De achttiende-eeuwse Chatam Sofeer benadrukt in zijn werk (Responsa Chatam Sofeer Joree De’a 52) het belang van actief optreden in geval van levensgevaar op grond van het vers “G’d moge u in al uw handelen zegenen” (Deut. 14: 29). Passiviteit is uit den boze.

Rabbi Mosje Feinstein (20e eeuw, New York) wijst wel op de mogelijk traumatische gevolgen van een geforceerde behandeling. Als de zorgverlener
hier al toe overgaat, zijn tact, overredingskracht en invoelend vermogen onmisbaar. Rigide toepassing van voorschriften is niet altijd mogelijk.

De wijngaard
Aan het begin van de burgerlijke jaartelling wandelden rabbi Jisjmaëel en rabbi Akiva door de straten van Jeruzalem waar zij werden aangehouden door een zieke man, die hen vroeg hoe hij genezen kon worden. De rabbijnen gaven hem raad. Een begeleider vroeg de rabbijnen wie deze man ziek had gemaakt: “G’d natuurlijk,” was het antwoord. “Hoe kunnen jullie je dan mengen in Hemelse zaken?” vroeg de begeleider toen. “Wat doe jij voor je brood?” luidde de wedervraag. “Ik ben landbouwer van beroep,” antwoordde de begeleider. “Zo,” zeiden beide geleerden, “G’d heeft jouw wijngaard geschapen en jij neemt je de vrijheid zijn vruchten te plukken en het onkruid te wieden?” “Als ik mijn wijngaard niet zou onderhouden, zou die niets meer produceren!” “Beste man,” antwoordden zij toen, “begrijp jij dan niet dat, net zoals de wijngaard niet kan groeien zonder de zorg van mensenhanden, ook de mens zich niet kan ontplooien zonder medische zorg? De mens heeft bij tijd en wijle medicijnen nodig en de boer uit onze parabel is de medicus, die zorg draagt voor de gezondheid van zijn wijngaard.”
Medisch ingrijpen is geboden, zelfs nolens-volens.

Patiënt beslist zelf
Toch is de halachische praktijk in de meeste gevallen niet zo zwart-wit. Een van de belangrijke veranderingen op medisch gebied sinds de tweede helft van de twintigste eeuw, is dat de arts niet meer alleen beslist over de vraag wat er met een patiënt moet gebeuren. De wensen van de patiënt – en niet zozeer zijn medische behoeften – zijn van doorslaggevend belang geworden. Soms is het zelfs de belangrijkste factor wat er werkelijk met de patiënt gebeurt. Op het gebied van de seculiere bio-ethiek ontstond er in onze tijd consensus over vier principes: autonomie, weldoen, niet-schaden en recht(-vaardigheid). Alle vier principes zijn even belangrijk. Maar in de praktijk en zeker in de Westerse rechtspraktijk, prevaleert autonomie. Het is het eindpunt van een proces, dat tijdens de Franse revolutie en de Verlichting in werking werd gezet.

Opmars van autonomie
De opmars van de autonomie ademt de geest van het liberale individualisme van Amerika. Heel plat vertaald luidt deze levensvisie: “niemand vertelt me wat ik ga doen”. De secularisatie in de bio-ethiek weerspiegelt de angst en vlucht voor autoriteit – welke autoriteit dan ook, politiek, religieus of medisch. Men wil tegenwoordig zelf beslissen. Autonomie kan leiden tot extremen. Wanneer we autonomie tot het uiterste oprekken, kan hiermee zelfmoord gerechtvaardigd worden als meest extreme uiting van ‘doen waar je zelf zin in hebt’. Daarom heet zelfmoord in vele Westerse landen geen misdaad meer. Westerse rechtssystemen zijn het vrijwel unaniem eens over de eis van ‘geïnformeerde toestemming’ voordat een handelingsbekwame patiënt behandeld mag worden. Op schending van deze eis staan wettelijke sancties. Verdedigers van het begrip ‘autonomie’, hebben categorisch gesteld dat zij geen geval kennen waarin het welzijn van de patiënt zo belangrijk is, dat het de autonomie terzijde zou kunnen schuiven. Geen wilsbekwame patiënt in de Verenigde Staten kan ooit worden gedwongen om voor zijn eigen bestwil een medische behandeling te ondergaan. Hoe tragisch het soms ook is, autonomie moet altijd prevaleren boven paternalistische vormen van goedbedoeld weldoen, aldus moderne opvattingen.

De seculiere visie is dus duidelijk anders dan de Joodse. Tijdens de Conventie Mensenrechten en Biogeneeskunde werd het volgende op schrift gezet: “Een wilsbekwaam persoon, die toestemming kan geven tot een ingreep heeft het recht deze toestemming weer in te trekken, ook al druist dit tegen de belangen van de persoon in.”

Informed consent
De moderne, bijna absolute eis van ‘geïnformeerde instemming’ lijkt te botsen met de halacha. De Tora en de heersende seculiere filosofie verschillen aanzienlijk. Alleen al de contrasterende filosofieën van rechten en plichten vormen een duidelijke cultuurschok. Het woord ‘recht’ wordt in het Hebreeuws vertaald als ‘zechoet’en een modern begrip als ‘burgerrechten’ is in het Hebreeuws ‘zechoet ha’ezrach’. De term ‘zechoet’ als ‘recht’ ontstaat pas vrij laat. Het woord ‘zechoet’ betekende in Talmoedische tijden niet ‘rechten’ maar – zoals in ‘zechoet Awot’ of ‘zedonot na’asot lo kizechoejot’- ‘spirituele verdiensten’.

Het begrip ‘recht’ is het product van het Westerse denken sinds de Verlichting. Toch is het begrip ‘burgerrechten’ via de Joodse traditie de maatschappij binnengeslopen. In het Jodendom heeft het kind geen recht op onderwijs maar hebben de ouders of de gemeenschap de plicht om onderwijs te geven en dit geldt ook voor vele andere burgerrechten.

Wil een recht serieus inhoud krijgen dan moet parallel daaraan een verplichting voor iemand anders bestaan.

Maakt het uit of we hetzelfde begrip als ‘recht’ of als ‘plicht’ definiëren? Dit maakt een groot verschil in houding en gerichtheid. Als burgers ’s ochtends vroeg opstaan en zich bewust worden van al hun rechten zal aan het eind van de dag blijken dat niemand zijn rechten volledig heeft uitgeoefend. Dat leidt tot frustratie. Iemand die ’s ochtends met al zijn plichten voor ogen opstaat, zal tegen het einde van de dag beseffen tekort geschoten te zijn. Welk verschil is er tussen individuen die gefrustreerd zijn door wat ze niet gekregen hebben tegenover mensen die in de problemen komen doordat ze niet al hun plichten hebben uitgevoerd! John F. Kennedy zei in zijn inaugurale rede:“ Vraag niet wat uw land voor u kan doen, maar wat u voor uw land kunt doen”.

Geen zorgplicht
In de medische wetenschap bestaat geen plicht om voor je eigen gezondheid te zorgen of om medische hulp te entameren. Gevolg hiervan is dat niemand een verplichting heeft een ander tegen zijn wil een bepaalde behandeling op te dringen, tenzij de persoon een bedreiging is voor het algemene welzijn. Consequenties van het ontbreken van een plicht tot zelfzorg zien we dagelijks op straat in de grotere steden waar mensen rondzwerven. Het bijna absolute recht om te doen waar je zelf zin in hebt, kan leiden tot degradatie van de mens, of zelfs de dood ten gevolge hebben. Hierbij aansluitend zijn wij onwillig geworden om deze mensen te behandelen. In een aantal landen bestaat er voor een dokter geen verplichting om medische zorg te geven, zelfs niet in een noodgeval.

Plicht te helpen
Volgens de halacha (Joodse wet) is men verplicht om te helpen, gebaseerd op verschillende pesoekiem (verzen), zoals “Gij zult hem zijn lichamelijke gezondheid teruggeven” (Exodus 23:4) of “Gij zult niet werkeloos toezien hoe
een ander zijn ongeluk tegemoet gaat” (Leviticus 19:16).

Unaniem stellen de Chagamiem (Wijzen) dat er ook een absolute verplichting bestaat om voor de eigen gezondheid te zorgen. Deze teksten lijken aan te geven dat toestemming tot behandeling van de zijde van de patiënt niet noodzakelijk is. Als men verplicht is om hulp te zoeken, zou dit in feite ‘geïnformeerde toestemming’ overbodig maken. Toch zijn er wat meer genuanceerde visies mogelijk (zie verder).

Eigendom lichaam
Een tweede filosofisch verschil tussen de Joodse en seculiere wereldvisie heeft te maken met het concept `eigendom van het lichaam’. Volgens een aantal seculiere opvattingen heeft de mens volledige zeggenschap over zijn of haar lichaam. Niemand hoeft verantwoording af te leggen over hoe hij of zij met zijn of haar lichaam omgaat.

Vanuit Joods perspectief heeft een mens geen absoluut recht op zijn lichaam. Het lichaam is, net zoals al het andere in de wereld, eigendom van G’d. Wij zijn slechts bewaarders en zaakwaarnemers van andermans eigendom (Maimonides drukt dit treffend uit: ”een nafsjo sjel adam kinjano ella kinjan HaKadosj Baroech Hoe” – “het lichaam is geen eigendom van de mens maar van G’d”). Betekent dit dat men dan geen enkele zeggenschap heeft over het lichaam? Neen. Maar G’d legt wel beperkingen op aan de gebruiker. Het is vergelijkbaar met de belangrijkste bepaling uit het huurrecht: het mag wel gebruikt maar niet misbruikt worden, conform het contract of de afspraken. Maimonides stelt in zijn wetboek Misjne Tora: “De rabbijnen hebben vele dingen verboden vanwege levensgevaar. Iedereen die deze voorschriften overtreedt en zegt: “Wat kan het anderen schelen als ik mezelf in gevaar breng” of “Wat maakt dit of dat mij uit”, krijgt makkat mardoet (slaag vanwege wangedrag). Gevaarlijk gedrag wordt niet alleen verboden maar ook
bestraft.

Dit druist totaal in tegen het moderne idee van autonomie.

Tegen de wil behandelen
Hoe staat het met het opdringen van behandeling aan een niet-meewerkende
patiënt? Rabbi Ja’akov Emden, een Duitse geleerde uit de 18de eeuw, schreef er over dat iemand die op sjabbat geen behandeling wilde ondergaan, hiertoe gedwongen kon worden:

“Ingeval van ziekte of verwonding, waarvan de arts duidelijk weet hoe hij er mee moet omgaan, moeten wij de patiënt zeker deze behandeling laten ondergaan, ook al weigert hij die, omdat de dokter toestemming heeft van G’d
om te genezen. Dit betekent dat hij abcessen mag openen, mag opereren en
zelfs ledematen mag amputeren om de patiënt te redden.

In al deze gevallen opereren we zelfs tegen de ‘wil van de’ patiënt, omdat het zijn leven zal redden. Zijn wil is niet relevant ook als hij niet wil lijden en ‘liever wil’ sterven dan leven. Desondanks mogen wij zelfs een volledig lidmaat amputeren als dit noodzakelijk is. We doen alles wat nodig is om zijn leven te redden, zelfs tegen de ‘wil van de’ patiënt. Deze verplichting rust op iedereen vanwege het verbod: ‘Kijk niet werkeloos toe wanneer iemand anders zijn ongeluk tegemoet gaat’. De beslissing is niet afhankelijk van de mening van de patiënt; hij heeft niet het recht om zelfmoord te plegen”.

Toch is dit allemaal niet zo eenvoudig als het lijkt.

Gerechtelijk bevel
Andere halachische autoriteiten komen tot de conclusie dat men toch niet zomaar een behandeling kan opdringen aan een onwillige patiënt. Het gaat hierbij om drie overwegingen, die alle pleiten tegen ongenuanceerde toepassing van de mening van rabbi Ja’akov Emden. Nachmanides (13e eeuw) c.s. stelt dat het voor oprecht vrome mensen toegestaan is te vertrouwen op G’d. Er zijn voorbeelden van grote rabbijnen die medische behandeling weigerden en vertrouwd hebben op het gebed. Hoewel dit een opinie van een minderheid is, kan die niet zomaar worden genegeerd.

Verder is niet iedereen het erover eens dat men geen eigendomsrechten kan laten gelden op het eigen lichaam. Daarnaast zijn er meningen, die een gerechtelijk bevel van een Bet Dien (gerechtshof van drie dajaniem (rechters)) eisen alvorens de mitswa (het gebod) van genezing te kunnen opdringen. Rabbi Mosje Feinstein en rabbi Sjlomo Zalman Auerbach (halachische autoriteiten uit de 20e eeuw) hebben zich in specifieke gevallen gekeerd tegen het opdringen van bepaalde behandelingen of operaties.

Beperkingen
Rabbi Ja’akov Emden zelf heeft ook een aantal beperkingen aangegeven. Hij stelt: “Wij dwingen de patiënt alleen een behandeling te ondergaan, wanneer hij door een expert behandeld wordt en hij weigert, omdat hij de regels voor de sjabbat niet wil overtreden. Als hij echter weigert omdat hij de behandeling niet als effectief ervaart – zowel om persoonlijke redenen als wanneer dit door een andere arts wordt ondersteund – kunnen wij geen dwingende behandeling voorschrijven. Zeker als hij bang is dat de behandeling hem zou kunnen schaden, mogen wij geen behandeling opleggen (en zeker niet op sjabbat).”

Rabbi Emden maakt in zijn responsum onderscheid tussen externe en interne ziekten. “Bij inwendige ziektes, waarvan zelfs de arts niet precies de ziekteoorzaken en de gevolgen van behandeling kent, is het zeker beter om behandeling na te laten en kan men zich beter overgeven in de handen van
Degene, die geneest zonder betaling”, aldus R. Emden.

Reeds de bekende verklaarder Awraham Ibn Ezra (12e eeuw) maakt verschil tussen externe en interne ziekten. Alleen voor externe ziekten achtte hij medische behandeling verplicht. Vertalen wij dit in moderne termen dan betekent dit dat er verschil moet worden gemaakt tussen bewezen therapieën en niet-medisch aangetoonde therapieën. Behandelingsmethoden mogen alleen worden voorgeschreven, wanneer de diagnose en de behandeling relatief duidelijk zijn. Met het moderne wachtwoord van ‘evidence-based medicine’ in het achterhoofd moet de kwaliteit van zowel diagnostiek als therapie hoog zijn. Als er serieuze vragen zijn over de validiteit van diagnose en behandeling, wordt de mening van de patiënt uitermate belangrijk.

Zekerheid en alternatieven
In een bekend responsum behandelt rav Chaim David Halevy (opperrabbijn van Tel Aviv, 20e eeuw) het geval van een tiener die een tumor had en chemotherapie weigerde. Hij wilde alleen geholpen worden met homeopathische medicijnen. Rav Halevy citeert de mening van rav Emden over interne ziekten en sloot daarom dwang uit. Alternatieve geneeskunde wilde rav Halevy niet verbieden.

We letten dus terdege op de mate van zekerheid van het effect van de voorgestelde therapie (en houden daarbij ook rekening met de mening van de
patiënt) en het gevaar dat elke behandeling met zich meebrengt. Daarenboven heeft iedere patiënt het recht andere therapievormen te zoeken.

Er is in de halachische literatuur een stevige discussie gaande over het ondergaan van gevaarlijke operaties, die aanzienlijke risico’s met zich meebrengen maar waarschijnlijk op de langere termijn het leven kunnen redden.

In halachische termen moet chajee sja’a worden afgewogen tegenover chajee olam (tijdelijk leven tegenover langdurig leven). De consensus tussen de Poskiem (halachische beslissers) is dat men het risico mag nemen tijdelijk
leven op te offeren (overlijden op de operatietafel) om een langer leven te kunnen halen.

Casuïstiek
Rav S. Z. Auerbach werd eens een keer geconfronteerd met het geval van een blinde diabeticus met één been, waarbij zich in dat ene been kanker ontwikkelde waardoor het geamputeerd moest worden. De patiënt weigerde omdat hij bang was voor de pijn van de operatie. Bovendien vreesde hij dubbel geamputeerd achter te blijven.

Rav Auerbach besloot dat deze patiënt niet gedwongen of zelfs maar overgehaald moest worden om de operatie te ondergaan. Rav Mosje Feinstein heeft beslist dat men geen riskante behandelingen mag opdringen aan een patiënt die weigert deze behandelingen te ondergaan. Rav Feinstein, die gevaarlijke chirurgische ingrepen, zelfs met geringe kans op succes, zou toestaan, wilde een onwillige patiënt zelfs niet dwingen tot een operatie met een klein risico. Ook bij geringe risico’s is volgens de halacha de instemming van de patiënt essentieel. In een aantal gevallen telt dus de toestemming van de patiënt zeker mee en mag deze niet worden genegeerd.

Rav Mosje Feinstein bespreekt nog een andere belangrijke overweging. Het opdringen van medicatie of behandeling is tegenwoordig alleen maar toegestaan als er onder de medici volledige consensus bestaat dat deze behandeling inderdaad zeer belangrijk is. Toch moet meegewogen worden dat de patiënt bang kan zijn voor fysieke dwang. De angst voor, en stress van,
dwang zelf zijn voor de patiënt weer een bron van risico. Rav Feinstein voegt toe dat als een volwassene behandeling weigert, de dokter het risico van dwang moet afwegen tegenover het nut van de behandeling, voordat hij tot een bepaalde vorm van dwang overgaat. Het is niet ondenkbaar dat patiënten geen baat hebben bij opgelegde behandelingen.

Resumé
Resumerend moet de mening van de patiënt worden gerespecteerd als het effect van de behandeling niet vaststaat (Responsum Mor Oeketsia 328) of de behandeling een risico inhoudt, ook al is de ziekte gevaarlijker dan de therapie (vgl. Igrot Mosje, Chosjen Misjpat 2: 73: 5). Volgens rabbi Mosje Feinstein mogen artsen een riskante behandeling alleen voorstellen als de kans op spontaan herstel lager ligt dan vijftig procent. Als het lijden als ondraaglijk wordt ervaren, mag men toch geen therapie weigeren als er hoop op genezing bestaat. In de laatste momenten van het leven mag het lijden niet nodeloos worden gerekt als de patiënt verdere behandeling weigert en de situatie hopeloos is (vgl. Igrot Mosje, Chosjen Misjpat 2: 75: 1). Maar pijnbestrijding, basale geneesmiddelen, zuurstof en voedsel blijven voorgeschreven (vgl. verder Nisjmat Avraham, Joree De’a 155: 2).

Voeding
Rav Feinstein bespreekt ook voeding onder dwang. De halacha staat tegenover voedsel anders dan tegenover medische behandeling. Onder sommige omstandigheden hoeft er niet behandeld te worden. Weigering van voedsel wordt echter gezien als vorm van passieve `doodslag’ en is nooit toegestaan. Toen hem eens naar zijn mening gevraagd werd over gedwongen voeding zei rav Feinstein: ‘Om een patiënt onder dwang te voeden, is geen goede zaak, als dit een handelingsbekwame volwassene betreft, die niet wil eten, zeker als de patiënt denkt dat het voedsel niet goed voor hem is, zelfs als de dokter denkt dat hij wel gevoed moet worden. Als de patiënt meent dat het eten niet goed voor hem is, kan dit gevaarlijk zijn en moet men naar hem luisteren. De arts moet hem uiteraard proberen over te halen om medische instructies op te volgen maar als hij daarin niet in slaagt, kan er verder niets worden gedaan.’

Het subjectieve gevoel van de patiënt wordt meegenomen in de overweging. Niet zozeer vanwege de autonomie van de patiënt maar meer vanwege zijn welzijn. Tegen de expliciete de ‘wil van de’ patiënt ingaan berokkent schade. De halacha behandelt medische vragen vanuit de optiek van het welzijn van de patiënt en niet vanuit de autonomie van de patiënt.

©Dayan mr. drs. Raphael Evers