Patiëntveiligheid, een must

Geschreven door Dayan mr. Drs. R. Evers

In de birkat kohaniem – de priesterzegen staat: ”Moge G’d u zegenen en beschermen”. Wij moeten tegen de meest uiteenlopende dreigingen beschermd worden. Met een van die problemen werd ik zo onlangs indringend geconfronteerd. Niet alle hulpverleners blijken altijd even zorgvuldig bij het informeren van hun hulpzoekenden. Artsen, apothekers, fysiotherapeuten en andere medici werden het afgelopen jaar vaker op hun vingers getikt door een tuchtcollege dan in de voorafgaande jaren. Het aantal tuchtklachten is voor het eerst in jaren toegenomen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) spreekt van een onverklaarbare trendbreuk. Het aantal klachten tegen zorgverleners steeg alleen al in Nederland van 840 in 2004 tot 1048 in 2005.

Preventieve gezondheidszorg
Moeten wij niet alles doen om onze gezondheid veilig te stellen en te optimaliseren? Maimonides, arts, codificator en filosoof schrijft in zijn wetboek (Misjne Tora, hilchot rotse’ach 11:4), dat iedereen gehouden is – ook preventief – te zorgen voor een optimale gezondheid:”Ieder obstakel, ieder struikelblok dat gevaar oplevert, moet weggenomen worden. Men moet daar zeer oppassend in zijn”. Een slecht geregelde informatieplicht of aansprakelijkheid valt ook onder `struikelblok’. Gezondheid staat bovenaan de Joodse prioriteitenlijst. Een goede wettelijke regeling is een must. Wat is ons dierbaarder dan onze gezondheid? Waarom kan het patiëntenrecht niet worden verbeterd? “Een mens geeft alles voor zijn ziel”.Juist waar het onze lichamelijke – en geestelijke – gezondheid aangaat stelt de Tora de hoogste eisen. In deze sfeer moeten we medisch en juridisch het onderste uit de kan eisen.

Recht op informatie
De aansprakelijkheidsverzekeringen van ziekenhuizen bevatten voorwaarden die in strijd zijn met de wet, aldus professor Johan Legemaate in zijn oratie bij zijn aanstelling als bijzonder hoogleraar gezondheidsrecht aan de Vrije Universiteit in Amsterdam (2006). Verzekeraars maar ook rechters trekken het recht op informatie over fouten nog te vaak in twijfel. Verzekeraars verbieden artsen soms in de polisvoorwaarden hun patiënten te informeren over fouten. Dit is in strijd met de wet. De polisvoorwaarden moeten worden aangepast. Rechters nemen soms te gemakkelijk genoegen met artsen die een patiënt alleen in globale termen informeren over de risico’s die een behandeling met zich mee kan brengen. Gedetailleerde informatie zou een patiënt kunnen afschrikken of onnodig ongerust maken. Uit onderzoek blijkt dat patiënten dat juist wel willen, omdat ze zo beter een bewuste keuze kunnen maken. Hulpverleners moeten het recht hebben om open over fouten te kunnen spreken. Dat is wat iedere patiënt van zijn hulpverlener mag verwachten. Voorkomen moet worden dat hulpverleners over fouten zwijgen.

Aantal klachten gestegen
De stijging van het aantal klachten deed zich voor in alle beroepsgroepen en niet opvallend veel bij huisartsen, zoals in 2004. Bijna 18 procent van de klachten in 2005 leidde tot een waarschuwing, boete of schorsing. Het jaar daarvoor gebeurde dit in veertien procent van de gevallen. De inspectie stapte zelf vorig jaar ook vaker naar de tuchtrechter: 32 keer. Dat is een ruime verdubbeling van de 14 klachten uit 2004. Volgens de inspectie is het strenge beleid soms effectiever dan pogingen om de zorgverleners te overtuigen van het feit dat ze anders moeten werken. Bij alle 32 gevallen die de inspectie bij de tuchtrechter indiende, werden de medici op hun vingers getikt.

Gezondheid nummer één
Het Jodendom ziet toepassing van de geneeskunde als een religieuze verplichting, ook zonder overeenkomst tussen arts, ziekenhuis en patiënt. Weigering om iemand te behandelen, is schending van de Joodse wet. De Joodse wet kent in het algemeen een informatieplicht, bij verborgen gebreken maar ook in de sfeer van de onrechtmatige daad of nalatigheid.

In de Rabbijnse literatuur worden vier Bijbelse gronden aangegeven, die iedere arts tot hulp verplichten:
1. “Gij zult niet werkeloos toezien hoe Uw naaste zijn ongeluk tegemoet gaat” (Lev. 19:16),
2. “Heb Uw naaste lief gelijk Uzelf” (Lev. 19:18),
3. “U moet verloren voorwerpen aan Uw broeder teruggeven” (Deut. 22:2), en
4. “Gij zult U er niet aan onttrekken” (Deut. 22:3).
De gezondheid of het lichaamsdeel, die verloren dreigen te gaan, worden beschouwd als `verloren voorwerpen’, die door iedereen die hiertoe in staat is, terug moeten worden gegeven.

Zorgplicht
Deze Bijbelse normen worden in de Joodse Codex (Sjoelchan Aroech) tot concrete voorschriften verheven: “Wie ziet, dat een ander verdrinkt of op welke manier dan ook bedreigd wordt en hem kan helpen of anderen kan inhuren om te helpen en dit nalaat, overtreedt ‘Gij zult niet werkeloos toezien hoe Uw naaste zijn ongeluk tegemoet gaat’” (Chosjen Misjpat 426:1). De commentator Rabbi Jehosjoe’a Falk Cohen (1680-1756) merkt hierbij op, dat de hulpplicht uit twee lagen bestaat. De persoonlijke hulpplicht wordt afgeleid uit het leerstuk van de verloren voorwerpen. Een financiële bijstandsplicht – als er een arts bijgeroepen moet worden – is gebaseerd op de eerste norm uit Leviticus 19:16 (zie sub l). Volgens R. Jehoeda Leib Zirelson (1851-1931) impliceren de klassieke bronnen, dat alle vormen en gradaties van ziekte behandeld moeten worden, dus ook niet-gevaarlijke en dat zelfs weigering om beschikbare geneesmiddelen te verschaffen een inbreuk is op de Bijbelse zorgplicht. Weigering patiënten van behandelfouten op de hoogte te stellen, is in strijd met alle eerder vermelde Bijbelse normen. Ziekenzorg is uiteindelijk een gemeenschapsplicht. Een Joodse overheid of een plaatselijk gerechtshof heeft in deze sfeer de bevoegdheid om de medische taken dwingend te verdelen over de aanwezige artsen (vgl. Ramat Racheel 24:6). De gezaghebbende autoriteiten Rabbi J.J. Weisz en Rabbi S.Z. Auerbach stellen, dat een “geneeskundige die weigert te assisteren, beschouwd moet worden als een bloedvergieter” (Sjoelchan Aroech, Joré Dé’a 226:1).

Dokters moeten wettelijk beschermd
Hoe creëren we een klimaat van openheid en rechtvaardigheid? Rechtvaardigheid is het fundament van iedere rechtsstaat. Legemaate vindt dat de rechten van patiënten beter moeten worden opgenomen in de richtlijnen van artsen. Het klachtrecht moet worden aangepast. In plaats van de lange weg langs klachtcommissies, de tuchtrechter of civiele procedures die leiden tot sterke polarisatie, zou er een snellere methode moeten worden ingevoerd. Legemaate verwijst hierbij naar een systeem uit de Amerikaanse staat Illinois waarbij snel, eenvoudig en zonder zwaar opgetuigde juridische strijd wordt gehandeld. Voordelen zijn dat grotere gezondheidsschade wellicht voorkomen kan worden. Een zaak hoeft dan niet te escaleren en patiënten kunnen sneller erkenning krijgen. Tot slot pleit de hoogleraar voor meer bescherming van hulpverleners die fouten willen melden maar dit niet durven uit angst voor represailles van hun werkgever of verzekeraar. Er moet een cultuuromslag komen die leidt tot meer openheid. Gebeurt dat niet, dan moeten hulpverleners wettelijk beschermd worden.

Volgens Legemaate
-zijn artsen wettelijk verplicht hun patiënten te vertellen als ze een medische fout hebben gemaakt, ook al schrijft hun aansprakelijkheidsverzekering voor dat niet te doen.
-omvat het recht op informatie in het patiëntenrecht ook het recht op informatie over fouten. Polisvoorwaarden die dat beperken zijn strijdig met de wet.
-ondersteunt het nieuwe verzekeringsrecht, dat dit jaar in werking is getreden, deze opvatting. Daarin staat dat, als een verzekeraar een arts verbiedt feiten te erkennen dit ‘nimmer gevolg heeft’. Hieruit valt op te maken dat een arts soms niet alleen een fout mag toegeven maar dat hij zelfs aansprakelijkheid daarvoor mag erkennen.
Legemaate noemt volledige openheid over fouten onontkoombaar. Hulpverleners zijn nu vaak terughoudend uit vrees zelf voor de schadevergoeding op te draaien als ze vertellen wat er mis ging.

Recht op informatie
In 2004 oordeelde het Centraal Tuchtcollege over een zaak tegen een internist. Naar de mening van de klaagster hanteerde de arts een verkeerd beleid inzake pijnbestrijding, had hij haar klachten niet serieus genomen en verzuimde hij bovendien de mogelijke consequenties van bepaalde ontwikkelingen met haar te bespreken. Het Centraal Tuchtcollege was overtuigd van de goede bedoelingen van de arts, maar meende wel dat deze de patiënt onvoldoende had geïnformeerd. Door het achterhouden van informatie voelde de patiënt zich niet serieus genomen, met als gevolg een wantrouwen tegenover de arts en een deel van de verpleging.
Dit is maar een van de recente uitspraken waaruit blijkt hoeveel betekenis patiënten hechten aan goede informatie, met name informatie over risico’s en bijwerkingen van onderzoek en behandeling. In nationale en internationale beleidsdocumenten op het gebied van patiëntveiligheid wordt vaak het belang van het recht van de patiënt op informatie benadrukt. De verwachting is dat een goed geïnformeerde patiënt zich actief en alert zal opstellen en zo een eigen bijdrage zal leveren aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. Zonder goede informatie kan een patiënt niet volwaardig participeren in de relatie met zijn hulpverlener en verliezen ook veel van zijn andere rechten aan betekenis.

Preferentieparadox
Uit rechterlijke uitspraken blijkt dat globale informatie volgens de rechter voldoende is. Uit onderzoek blijkt echter dat patiënten juist vaak een voorkeur hebben voor precieze informatie boven risicotyperingen in algemene bewoordingen. Dit wordt ook wel de preferentieparadox genoemd: hulpverleners denken te kunnen volstaan met algemene bewoordingen, terwijl patiënten meer details en preciezere formuleringen willen horen. Hierbij moeten strategieën worden ontwikkeld die erop gericht zijn de patiënt beter in staat te stellen de veelal complexe informatie over risico’s te begrijpen en een plaats te geven binnen het besluitvormingsproces. Dit sluit aan bij onderzoek waaruit blijkt dat goed geïnformeerde patiënten minder snel geneigd zijn ineffectieve en riskante verrichtingen te ondergaan.

Recht op informatie over fouten
Omvat het recht van de patiënt op informatie ook het recht om te worden geïnformeerd over gemaakte fouten? Er is al enige tijd een discussie gaande over de polisvoorwaarden van aansprakelijkheidsverzekeraars, waaruit kan worden afgeleid dat hulpverleners geen fouten zouden mogen toegeven. Deze polisvoorwaarden zorgen voor onrust onder artsen en andere hulpverleners. Volgens de polisvoorwaarden mag de hulpverlener geen schuld of aansprakelijkheid erkennen. Zij zijn bang dat openheid juridische gevolgen kan hebben in de vorm van claims of het vervallen van verzekeringsdekking.
Verzekeraars raden aan het woord fout zoveel mogelijk te vermijden en vrezen dat hulpverleners fouten toegeven in situaties waarin er van fouten geen sprake is en ook dat de enkele erkenning van een fout zal leiden tot aansprakelijkheid. Voor die vrees bieden wetgeving en rechtspraak maar weinig aanknopingspunten. Legemaate wijst op een zaak die verzekeraars zelf nogal eens noemen als reden voor hun terughoudendheid: een KNO- arts beschadigt tijdens een ooroperatie de nervus facialis (gezichtszenuw). De arts is ervan overtuigd een fout te hebben gemaakt en zegt in de rechtbank tijdens de operatie onvoorzichtig en onvoldoende alert te zijn geweest. De arts was zeer aangedaan. Na de operatie verscheen hij in tranen aan het bed van de patiënte, zich nogmaals excuserend. In de daaropvolgende juridische procedure verklaart een getuige-deskundige dat het beschadigen van de nervus facialis een risico is bij elke ooroperatie. Van een fout is dan ook geen sprake. De verzekeraar van de KNO-arts wijst om die reden aansprakelijkheid af. De rechter stelt de arts wel aansprakelijk en baseert zich op de feitelijke beschrijving door de arts van zijn handelwijze tijdens de operatie. Een nieuwe wet moet een verbod tot erkenning van feiten uitbannen.
Volgens het Joodse recht behoort het tot de professionele verantwoordelijkheid van hulpverleners te voorkomen dat patiënten worden geschaad en om reeds ontstane schade zo veel mogelijk te beperken. Door de patiënt niet of niet tijdig over fouten te informeren kan schade worden veroorzaakt of verergerd. Regelingen en afspraken die de informatieplicht van de hulpverlener beperken zijn in strijd met de wet. De kosten van de weinige praktijksituaties die de terughoudende opstelling van de verzekeraars zouden kunnen rechtvaardigen, vallen waarschijnlijk volledig in het niet bij de psychologische en financiële voordelen van openheid. Zo kan een verzekeraar financieel voordeel hebben van snelle openheid, in gevallen waarin door die openheid schade kan worden voorkomen of verminderd. Ook zijn er aanwijzingen dat openheid juist leidt tot een vermindering van het aantal klachten en claims.

Cijfers
Hieronder volgen enkele cijfers van medische fouten, die voorkomen hadden kunnen worden, die tot stand zijn gekomen door extrapolatie op basis van berekeningen conform het rapport ‘To err is human’ (1999). Dit zijn minimale schattingen:

Ierland 3,5 miljoen inwoners:
2 dodelijke slachtoffers per dag, 639 per jaar
1 permanent invalide per dag, 240 per jaar

Denemarken 5,3 miljoen inwoners:
3 dodelijke slachtoffers per dag, 967 per jaar
1 permanent invalide per dag, 363 per jaar

Oostenrijk 8,2 miljoen inwoners:
4 dodelijke slachtoffers per dag, 1497 per jaar
2 permanent invaliden per dag, 561 per jaar

België 10 miljoen inwoners:
5 dodelijke slachtoffers per dag, 1824 per jaar
2 permanent invaliden per dag, 684 per jaar

Nederland 16 miljoen inwoners:
8 dodelijke slachtoffers per dag, 2920 per jaar
3 permanent invaliden per dag, 1095 per jaar

Italië 57 miljoen inwoners:
29 dodelijke slachtoffers per dag, 10.402 per jaar
11 permanent invaliden per dag, 3900 per jaar

Frankrijk 58 miljoen inwoners:
29 dodelijke slachtoffers per dag, 10.584 per jaar
11 permanent invaliden, 3969 per jaar

Verenigd Koninkrijk 60 miljoen inwoners:
30 dodelijke slachtoffers per dag, 10.949 per jaar
Dr. Phil Hammond (2003) schat minimaal 25.000 dodelijke slachtoffers per jaar in het V.K.
11 permanent invaliden per dag, 4106 per jaar

Duitsland 83 miljoen inwoners:
42 dodelijke slachtoffers per dag, 15.147 per jaar
16 permanent invaliden per dag, 5680 per jaar

Verenigde Staten 300 miljoen inwoners:
150 dodelijke slachtoffers per dag,54.750 per jaar
56 permanent invaliden per dag, 20.531 per jaar

Europese Unie 450 miljoen inwoners:
225 dodelijke slachtoffers per dag, 82.125 per jaar
25 lidstaten 84 permanent invaliden per dag, 30.797 per jaar

Raad van Europa 800 miljoen inwoners:
400 dodelijke slachtoffers per dag, 146.000 per jaar
46 lidstaten 150 permanent invaliden per dag, 54.740 per jaar

©Dayan mr. drs. R. Evers