Erfelijkheid: meer mogelijkheden maar ook meer keuzes

Geschreven door Dayan mr. Drs. R. Evers

In Choekat sterven zowel Mirjam als Aharon. Drie kinderen uit één familie hebben het Joodse volk uit Egypte geleid en getransformeerd tot volk van het Boek. Is dit toeval of heeft het iets met de genen te maken, dat zowel Mosje als Mirjam en Aharon zulke religieuze capaciteiten hadden? Wat is de rol van erfelijkheid tegenwoordig?

Erfelijkheidsvoorlichting
In het Ethisch Manifest van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP), die betrokken zijn bij erfelijke aandoeningen, lezen wij dat mensen met een erfelijke of aangeboren aandoening in de eerste plaats mens zijn met alle mensen. Zij maken terecht aanspraak op een gelijkwaardige bejegening. In de dagelijkse praktijk ervaren zij dat dit niet bij iedereen vanzelfsprekend is. Een juiste beeldvorming over deze mensen vergt dat recht wordt gedaan aan de beleving van degenen voor wie de aandoening een dagelijkse realiteit is.
Ontwikkelingen op het gebied van de genetica gaan snel. Voor steeds meer erfelijke en aangeboren aandoeningen is vroegtijdige diagnostiek mogelijk. Deze diagnostiek vormt de basis van erfelijkheidsvoorlichting en biedt mogelijkheden voor preventieve en/of andere maatregelen. De weg van diagnostiek naar therapie is echter voor veel aandoeningen nog lang en onzeker. De mogelijkheden van erfelijkheidsonderzoek hebben vaak verstrekkende consequenties, zowel voor de betrokken individuen als voor de gehele samenleving. Het vergroten van keuzemogelijkheden, gecombineerd met een grotere beslissingsvrijheid, leiden tot een groeiende verantwoordelijkheid.

Kinderwens
Keuzemogelijkheden hebben vaak betrekking op het (willen) krijgen van kinderen, autopsieonderzoeken en mogelijke huwelijkskandidaten. De toename van kennis en technische mogelijkheden kan leiden tot een overschatting van medische (be)handelingsmogelijkheden. Vóór de geboorte kan weliswaar worden onderzocht of een foetus is aangedaan, maar de ernst van een aandoening kan meestal tijdens de zwangerschap niet worden vastgesteld, terwijl genezing vaak uitgesloten is. Bovendien ligt er bij voorspellend onderzoek soms veel tijd tussen het vaststellen van de erfelijke aanleg voor een aandoening en het manifest worden van die aandoening.

Zelfbeschikkingsrecht
Was er in de beginjaren van het erfelijkheidsonderzoek nog een tendens om grote betekenis toe te kennen aan de gevolgen voor de samenleving, de laatste jaren is vooral het zelfbeschikkingsrecht van individuele mensen op de voorgrond gekomen. De bescherming van persoonlijke keuzen en het waken tegen elke vorm van dwang zijn de belangrijkste uitgangspunten van erfelijkheidsvoorlichting. Daarbij moet men zich wel realiseren dat een brede toepassing van een bepaalde techniek in de samenleving voor anderen een sociale druk kan meebrengen om van die techniek gebruik te maken. Naast deze sociale druk op de keuzevrijheid stelt ook de beschermwaardigheid van het leven zijn grenzen aan de keuzevrijheid.

Fundamentele vragen
In het spanningsveld tussen de grondrechten keuzevrijheid en beschermwaardigheid komen mensen tot verschillende oordelen en beslissingen. Deze houden onder andere verband met verschillen in levensovertuiging. De vraag luidt, hoe het Jodendom aankijkt tegen informatie en voorlichting. Zijn de Joodse autoriteiten er voor dat informatie omtrent erfelijkheidsonderzoek krachtig wordt bevorderd? Hoe staat het Jodendom tegenover genetische keuringen? Mogen die worden opgelegd of zijn zij slechts facultatief en vrijwillig? Wat is het Joodse standpunt tegenover prenatale diagnostiek, neonatale screening op aandoeningen waarvoor (nog) geen (medische) behandeling bestaat, handelen rond het levenseinde bij pasgeborenen, gentherapie en triple test (bloedonderzoek naar een verhoogde kans op drie aandoeningen: het Downsyndroom, een open ruggetje en een open schedeltje)? Zijn ouders die al een kind hebben met een aangeboren aandoening, lichamelijk of verstandelijk, verplicht nog meer kinderen te krijgen? Zijn mensen die zelf een aandoening hebben waarvan wordt vermoed of vaststaat dat deze een erfelijke oorzaak heeft, verplicht tot voorplanting?

Eerst doorlichten?
Is de toekomst aan het genetisch adviesbureau? Een bureau dat mannen en vrouwen die overwegen een relatie aan te gaan, genetisch tegen het licht houdt? Is hij drager van aandoeningen die zij er niet bij kan hebben, omdat hun toekomstige kinderen dan een verhoogde kans op een afwijking hebben? En wat voor ziektes krijgt hij op zijn veertigste?
Hypotheekmaatschappijen zijn nu al argwanend bij erfelijke aandoeningen. In onze moderne informatiemaatschappij gaat genetica ook bij paarvorming steeds meer een rol spelen. Om de zaak menselijk te houden moeten er manieren worden gevonden om zorgvuldig om te gaan met genetische informatie. In het Westen komt genetische screening bij paarvorming alleen ter sprake als er een goede kans is dat één van beide partners drager is van een ernstige ziekte. Ons moderne gevoel zegt ons dat de test vrijwillig moet zijn. Partners moet de keuze worden gelaten welke consequentie zij aan de uitslag willen verbinden. Screening mag natuurlijk niet worden misbruikt om de kosten van de gezondheidszorg te drukken of iedere menselijke afwijking tot persona non grata te reduceren. Maar verstandige partners met een kinderwens zullen niet wachten tot ze een kind willen maar al zekerheid zoeken bij het begin van hun relatie. In lang vervlogen tijden werden aanstaande huwelijkspartners geselecteerd op stand, geloof of klasse. Tegenwoordig beslist het genenpaspoort. Cruciaal hierbij is de vraag hoe de privacy kan worden beschermd. Alzheimer en astma mogen geen rol spelen in de mogelijkheid van verzekeren. Toch zullen maatschappelijke normen rond verliefdheid en zwangerschap veel minder emotioneel en meer technisch worden benaderd.

De Joodse praktijk
Genetica is in het Jodendom geen nieuw onderwerp. In de Talmoed wordt al gediscussieerd over genetische onderwerpen. Hemofilie, een bloedziekte die mannen hebben en vrouwen doorgeven, wordt al in de Talmoed beschreven. De Talmoed zegt dat men niet moet trouwen in een familie waar epilepsie heerst, omdat dat genetisch overgedragen zou kunnen worden. Volgens sommige commentatoren zou dit verbod ook op andere erfelijke ziekten slaan; epilepsie is slechts een voorbeeld. Waarschijnlijk is dit het enige eugenetische huwelijksbeletsel dat tot in de Middeleeuwen bekend was. Maimonides (12e eeuw) geeft een aantal gezondheidsadviezen. Aan het einde ervan voorspelt hij: “Als je mijn adviezen opvolgt, zul je nooit een dokter nodig hebben maar wanneer je een erfelijke ziekte hebt, werkt het niet.” Het ontwikkelen en toepassen van medische kennis is een opdracht uit de Tora. De vraag of wij genetisch mogen screenen, genen mogen manipuleren en genentherapie mogen uitvoeren wordt in het Jodendom positief beantwoord, zij het met de nodige beperkingen. Restricties zijn noodzakelijk omdat, zoals Nachmanides zo duidelijk stelt in zijn Torat Ha’adam (Sja’ar Hasakana), dat alle medische procedures risico’s met zich mee kunnen brengen..

De biologie
Een gen is een drager van erfelijke informatie die medeverantwoordelijk is voor het aanmaken van proteïne, dat op zijn beurt weer verantwoordelijk is voor een eigenschap of een functie van een organisme. Deoxyribonucleïnezuur (DNA) is de volledige codering van een organisme; dit bestaat uit vier basenparen. Een sequentie van basenparen is een gen. Genen zitten op chromosomen, draadachtige structuren van DNA. Elke cel bevat drieëntwintig paren chromosomen. Van elk paar chromosomen hebben we er één van de moederskant en één van de vaderskant geërfd. De genen en het DNA zijn de bestaansreden van een hele cel. De rest van de celinhoud is er om het DNA op te slaan en informatie te laten doorgeven. In de menselijke DNA zijn er tienduizenden genen. Zou het DNA in een menselijk lichaam aan elkaar geknoopt worden dan zou het de afstand van de aarde tot de maan achtduizend keer kunnen overbruggen. Niettemin zijn zelfs de cellen die het DNA bevatten voor het blote oog onzichtbaar.

Taaislijmziekte
Door voortschrijdend medisch inzicht is het mogelijk geworden om ook genen te manipuleren. Pre-implantatie screening is een voorbeeld hiervan. Embryo’s worden in een reageerbuis na reageerbuisbevruchting of IVF gekweekt. Dit wordt in een petrischaaltje gedaan buiten de baarmoeder en pas nadat het op genen is getest wordt het in de moeder geïmplanteerd. In 1992 werd deze procedure voor het eerst in het Hammersmith Hospital in Londen beschreven.
Eén op de vijfentwintig blanken zijn drager van het gen dat taaislijmziekte (cystic fibrosis) veroorzaakt. De ziekte manifesteert zich alleen met 25% kans als beide ouders drager zijn. Aan het onderzoek deden drie echtparen mee die allen één kind met de ziekte hadden. Een volgend kind had dus 25% kans op de ziekte. Bij de pre-implantatie screening werden één of twee cellen van het embryoklontje van acht cellen, die opgekweekt waren via IVF onderzocht. Men implanteerde embryo’s die vrij waren van cystic fibrosis. Eén van de drie zwangerschappen werd uitgedragen, met de geboorte van een gezond kind.

SCID
In 1996 werden beenmergtransplantaties om kinderen met SCID in de baarmoeder te behandelen voor het eerst beschreven, een zware, gecombineerde immuun-deficiëntie. Omdat er door een genetisch defect een enzym ontbreekt dat essentieel is voor het immuunsysteem, konden de pasgeboren baby’s zich niet beschermen tegen bacteriën. Normaal stierven deze baby’s binnen een paar dagen. Beenmerg van de vader werd getransplanteerd in de embryo’s in de baarmoeder. Het beenmerg van de vader produceerde het ontbrekende enzym, zodat de baby zonder de ziekte werd geboren. In 1997 werd het juiste gen bij de foetus binnengebracht doordat het gekoppeld werd aan een onschadelijk gemaakt virus, dat ervoor zorgde dat het gen in de cellen van de foetus terechtkwam. Dit was een stap verder dan mergtransplantatie, omdat daarbij het juiste gen als deel van een volledige cel – de beenmergcel van de vader – werd binnengebracht.

Halachische grens
Pre-implantatie screening kan ook worden gebruikt worden bij geslachtsbepaling van de foetus. Mannen hebben een X- en een Y-chromosoom. Hierdoor kan men verzekeren dat een echtpaar minstens één zoon en één dochter heeft (zoals voorgeschreven is door de Tora). De rabbinale autoriteiten verbieden deze pre-implantatie screening om het geslacht van het kind te bepalen, zelfs wanneer het gebeurt om een mitswa (gebod) uit te voeren (in dit geval om én een zoon én een dochter geboren te laten worden).
Hoeveel jongens of meisjes men krijgt, is een zaak van G’d. Daarin wordt een mens geacht niet in te grijpen. Maar als geslachtsbepaling gebeurt voor medische doeleinden – bijvoorbeeld om hemofilie uit te bannen – zou dit worden goedgekeurd. Het past dan in de G’ddelijke opdracht om te genezen.

Begin van leven in de baarmoeder
Het wegdoen van embryo’s die een genetische ziekte blijken te hebben voor de implantatie is geen zwaarwegend halachisch probleem. Hier wordt geen leven weggenomen, omdat embryo’s pas beginnen te leven als ze worden geïmplanteerd in de baarmoeder. Gentherapie is zeker toegestaan omdat het een therapeutische procedure is. Mag men hierbij ook soorten vermengen?
De gewenste genen moeten worden gekoppeld aan een viraal DNA, zodat ze in de doelcel terecht komen. Twee verschillende soorten dieren mag je niet kruisen om een derde soort te creëren. De mens kan in zeker opzicht worden beschouwd als een dier en een virus is ook een levend creatuur. De halacha stelt dat gentherapie geen mengsel vormt van verschillende soorten. De Tora verbiedt alleen twee soorten samen te brengen, maar bij gentherapie gaat het over organismen die kleiner zijn dan we met het blote oog kunnen waarnemen. In een dergelijk geval is dat niet verboden.

Abortus en geboortebeperking
Binnen orthodoxe kring wordt veel nadruk gelegd op de voortplanting. Grote gezinnen met vijf tot tien kinderen zijn geen uitzondering. Een en ander is gevolg van het Bijbelse gebod om vruchtbaar te zijn en zich te ‘vermenigvuldigen’. Abortus en geboortebeperking zijn alleen maar onder uitzonderlijke omstandigheden toegestaan.

Pragmatisme en testen
Het is binnen de orthodoxe Joodse gemeenschappen gangbaar om mensen te testen op dragerschap van genetische ziektes. Het test- en registratieproces zelf is – conform de halacha – aan strikte geheimhouding en vertrouwelijkheid gebonden. Zeker omdat de gemeenschappen klein zijn, moet stigmatisering worden voorkomen worden; dit druist in tegen het Tora-verbod op kwaadspreken.
Eén op de acht leden van de Asjkenazische gemeente draagt aangetaste genen van één van de in deze kring veelvoorkomende vier ziekten bij zich. Dit zijn Tay-Sachs, cystic fibrosis, ziekte van Canavan en Type C van Faconi Amenia. Daarnaast wordt ook getest op de ziekte van Gauscher. Tay-Sachs dragers zijn op zich volledig gezond, maar hebben één inactief gen voor het enzym Hexosaminidase A. Als één Tay-Sachs drager trouwt met een andere Tay-Sachs drager hebben hun kinderen 25% kans om één inactief gen van elke ouder te erven, waardoor Tay-Sachs optreedt.
Omdat orthodoxe Joden rond hun twintigste trouwen, worden ze rond deze leeftijd voorgelicht maar niet ingelicht over hun eigen medische status.

Procedure
Op de dag van het onderzoek moet iedereen een toestemmingsformulier van de ouders inleveren en een eigen toestemmingsformulier, alsmede een tweede kaart waarop een identificatienummer staat vermeld. Alles wat wordt getest wordt van tevoren gelabeld met het eigen identificatienummer. De buisjes met bloed worden naar laboratoria gestuurd. Nadat ze uit de laboratoria terugkeren worden de resultaten uitsluitend met het identificatienummer in een database opgeslagen en elke hoeveelheid informatie wordt dubbel gecheckt. Zelfs de staf van de controlerende organisatie kent de identiteit van de participanten niet.
Gezonde studenten van rond de twintig zijn zodoende op de hoogte van de gevaren van het dragen van de erfelijke ziektes. Of, en wat, men draagt wordt niet meegedeeld. Drager of niet, wie zijn eigen status kent, kan bij een door een match van resultaten uit de databank, de ziekte bij de beoogde huwelijkspartner te weten komen. Dit zou de vertrouwelijkheid ondergraven.

Naar het huwelijk
Vlak voor de sjiddoech (huwelijksvoorstel) worden de identificatienummers in de computer ingevoerd met de dag en maand van geboorte om te kijken of de potentiële partners genetisch wel een gezonde match vormen. Als één van de twee drager is, zijn er wat de hierboven genoemde ziekten betreft, geen beletsels. Zijn beiden drager, dan krijgen de beide beoogde partners het advies om niet te trouwen. Als een huwelijk wordt afgeraden wordt er nogmaals getest om de bevindingen te bevestigen. De keuze of ze wel of niet willen trouwen blijft bij de toekomstige huwelijkspartners. Door een absolute vertrouwelijkheid worden emotionele problemen zoveel mogelijk voorkomen. Sociale problemen hoeven niet op te treden en stigmatisering van hele families is niet noodzakelijk.
Individuele screening is beter dan massale, omdat jongelui door vrienden of vriendinnen onder zware druk zouden kunnen komen staan om hun resultaten te delen met hun vrienden of vriendinnen. Geen kinderen krijgen strookt niet met de Joodse traditie.

Abortus
De meeste rabbinale autoriteiten staan abortus van een zieke foetus niet toe, hoewel een kleine minderheid dit toestaat als het werkelijk noodzakelijk is. Als abortus niet toegestaan is, is ook prenataal testen door amniocentese (vruchtwaterpunctie) niet toegestaan. Omdat amniocentese geen doel zou hebben maar wel een risico voor de zwangerschap kan opleveren, zou het niet toegestaan zijn. Alleen pre-implantatie screening is geoorloofd. De bevruchte eicel wordt op een petrischaal geanalyseerd. Wanneer er geen enzymen ontbreken en het embryo niet is aangetast, wordt het teruggeplant in de baarmoeder. De moeder is er dan zeker van dat ze geen baby met Tay-Sachs draagt.

Mag genetische manipulatie?
Genetische manipulatie is het veranderen of verwijderen van één of meer genen, of het inbrengen van genen in een ander celtype, ander organisme of ander individu om een bepaalde verandering te bewerkstelligen.
Genetische manipulatie kan op zeer veel verschillende manieren worden toegepast. Het gen voor insuline kan worden geïmplanteerd om de belangrijke proteïne te produceren die diabetes opheft. Een normaal gen voor Hexosaminidase A kan in een embryo worden ingebracht om Tay-Sachs te voorkomen. Genetische manipulatie om ziekten te voorkomen of te genezen zijn vanuit halachisch oogpunt zeker toegestaan. Gentherapie kan worden beschouwd als een vorm van microchirurgie. Het is zeker onderdeel van de verplichting om te genezen. Maar genetische manipulatie om eigenschappen als lengte, kleur van de ogen of haar en gelaatstrekken te verkrijgen, of andere cosmetische doelstellingen te halen, zou het Jodendom niet toestaan.

Klonen van weefsels of organismen
Het klonen van een bacteriën, insecten of dieren om medicijnen te produceren is zeker toegestaan. Maar mag men ook mensen klonen? In sommige omstandigheden kan dat levens redden. Voor iemand die problemen heeft met een van zijn nieren, zou een nieuwe versie van zijn eigen nier kunnen worden gekloond. Maar mag men een heel nieuw mens klonen? Als een kind sterft vanwege leukemie zou dat kind dan niet gekloond mogen worden?
In de Talmoed wordt over een golem, een kunstmatig menselijk wezen, gesproken. Er bestaat geen halachisch (wettelijk) verbod tegen het klonen van mensen. Maar er zijn veel andere mogelijke religieuze bezwaren en het lijkt geen goede zaak om hier aan te beginnen. We moeten niet vergeten dat de mens een delicaat schepsel is dat bestaat uit grondstoffen van vader en moeder maar wordt bezield door G’d. Uiteindelijk vloeit de werking van onze zintuigen, onze emotie en intelligentie voort uit onze Hemelse ziel. Dat vereist dat dit soort problematiek met groot respect en zeer voorzichtig benaderd wordt.

©Dayan mr. drs. R. Evers